제천시노인종합복지관 기관방문 신청서			결재	담당	팀장	과장	관장
1. 방문자 인적사항
방문기관
대표자
연락처		이메일
2. 방문 내용
목적
일시	20 년 월 일( ) 00:00	인원		총 명 (ex) 지도교수 1명, 학생 5명)
□ 기관견학		□ 연구조사
관심분야		조사 내용
촬영여부	□ 촬영 □ 촬영안함	조사 대상
협조요청	(※ ‘인터뷰, 설문조사’ 시에는 사전질문지를 반드시 함께 첨부하여 주시기 바랍니다.)
위와 같이 제천시노인종합복지관 기관방문을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 제천시노인종합복지관 귀 하

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】
본 기관(제천시노인종합복지관)은 방문견학에 따른 개인정보 수집 및 활용을 위하여 개인정보보호법 제 15조 및 제 22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보 수집 항목 ○ 개인정보 : 방문기관, 대표자 성명, 연락처, 이메일 ○ 수집방법 : 기관방문신청서 서류 수집 2. 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 방문견학 접수 확인 후 연락 ○ 연구조사 결과 요청 3. 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 보존 및 이용 기간 : 3년(기관 경과 즉시 파기) 4. 기타사항 ○ 상기 내용에 대해 동의하지 않을 수 있으나 그 경우 원활한 지원이 어려울 수 있음을 알려드립니다. ○ 본 기관은 원칙적으로 정보주체의 동의 없이 해당 개인정보의 처리를 타인에게 위탁하지 않습니다.
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